Cancerul de col uterin

• Informații generale
• Cauzele apariției
• Simptome
• Tipuri de cancer de col uterin
• Stadii ale cancerului de col uterin
• Investigații și diagnostic
• Tratament
• Prevenție

Informații generale

Cancerul de col uterin este modificarea neoplazică care se dezvoltă la nivelul celulelor colului  - partea inferioară a uterului, aflată în legătură cu vaginul. Aceasta este vizibilă evaluării clinice, făcând posibilă identificarea macroscopică sau în urma unor investigații a modificărilor care pot ridica suspiciunea de cancer. Cancerul cervical reprezintă unul dintre cele mai frecvente neoplazii diagnosticate la femei și una dintre cauzele principale de deces, mai ales în țările în curs de dezvoltare, unde nu există programe de screening sau programe de vaccinare pentru această patologie. 

Cauze

Majoritatea cancerelor de col au ca factor etiologic Papilloma virus uman (HPV), un virus cu transmitere pe cale sexuală. În urma expunerii la acest virus, sistemul imunitar luptă împotriva lui și îl elimină, dar uneori infecția persistă mai mulți ani, determinând anomalii celulare și leziuni precanceroase care ulterior conduc la cancer dacă nu sunt depistatate și tratate. Există mai multe tulpini de HPV, unele care pot determina apariția condiloamelor, cum ar fi 6 sau 11, iar altele cu risc crescut pentru cancer, 16 și 18.

Factorii de risc asociați cu infecția HPV includ:

• Debutul precoce al vieții sexuale;
• Parteneri sexuali multipli;
• Contact sexual neprotejat;
• Istoric de boli cu transmitere pe cale sexuală;
• Nașterea primului copil la o vârstă tânară și sarcinile multiple;
• Imunosupresia cauzată de alte boli, de exemplu de infecția HIV.

Alți factori de risc identificați pentru neoplasmul de col:

• Fumatul;
• Contraceptivele orale;
• Factori genetici.

Simptome

Simptomatologia este frecvent absentă în stadiile precanceroase sau cele incipiente, ceea ce întârzie prezentarea la medic și în același timp întărește necesitatea implementării unor programe eficiente de prevenție și screening.

Atunci când boala se răspândește și afectează țesuturile adiacente, apar simptome precum: 

• Sângerarea vaginală anormală: după contact sexual, între menstruații sau o menstruație abundentă sau prelungită, sângerarea la menopauză;
• Secreție vaginală modificată, care este nespecifică și poate fi interpretată ca o vaginită;
• Durere pelvină sau în zona lombară;
• Simptome urinare sau digestive.

Aceste simptome sunt nespecifice, putând indica și alte probleme medicale, de aceea se impune consultul ginecologic și investigații, pentru a diagnostica corect boala subiacentă. Întârzierea prezentării la medic poate conduce la depistarea unui cancer de col într-un stadiu avansat, atunci când posibilitățile de tratament sunt reduse.

Tipuri

Există mai multe tipuri anatomo-patologice de cancer cervical:

• Carcinom cu celule scuamoase – reprezintă între 70-75%. Are punct de plecare la nivelul celulelor scuamoase ale joncțiunii colului uterin;
• Adenocarcinom – reprezintă 25%. Are punct de plecare în celulele glandulare care secretă mucus;
• Mixte – o asociere între primele două;
• Alte forme care se întâlnesc în cazuri rare: tumori neuroendocrine, nediferențiate, mezenchimale.

Stadii

Stadializarea neoplasmului cervical este efectuată în mod clasic după o examinare clinică amănunțită în care se evaluează mărimea formațiunii tumorale și gradul de extensie la structurile învecinate (vagin, parametre). Pentru o stadializare cât mai corectă, se pot efectua investigații imagistice care furnizează date suplimentare, de exemplu afectarea ganglionilor sau a unor organe la distanță, care pot influența stadiul și tratamentul aplicat. 

Stadializarea:

• Tis – carcinom in situ, stadiul în care celulele tumorale nu depășesc membrana bazală;
• Stadiul 1 – tumora este localizată doar la nivelul colului;
• Stadiul 2 – modificarea neoplazică afectează țesuturile din jurul colului, dar nu afectează peretele pelvin sau partea inferioară a vaginului;
• Stadiul 3 – tumora ajunge să înglobeze partea inferioară a vaginului sau peretele pelvin, se răspândește la nivel ganglionar sau afectează funcția renală;
• Stadiul 4 – cancerul s-a răspândit la nivelul rectului, vezicii urinare sau la nivelul altor organe aflate la distanță, cum ar fi plămânii.

Investigații și diagnostic

Examenul citologic Babeș-Papanicolau reprezintă principala metodă de screening pentru cancerul de col uterin. Acest test face parte din examinarea de rutină a femeii și presupune recoltarea unor celule de pe suprafața colului care vor fi examinate microscopic. Testarea HPV este o altă metodă de screening, care poate fi utilizată în asociere cu Babeș-Papanicolau. 

Examenul citologic se recomandă a se efectua anual sau o dată la 3 ani, începând cu vârsta de 21 ani. După 30 ani, se poate efectua testul combinat Papanicolau și determinare HPV la fiecare 3-5 ani sau doar Papanicolau la 3 ani. Screening-ul poate înceta la vârsta de 65 ani, atunci când ultimele 3 rezultate au fost normale. După histerectomie, screening-ul este necesar doar dacă intervenția a fost făcută pentru un cancer.

Colposcopia este o examinare care se efectuează atunci când la Papanicolau se identifică celule anormale. Aceasta utilizează un microscop care mărește colul și face posibilă o examinare mai detaliată, cu posibilitatea de biopsiere a unor zone atunci când se identifică modificări. 

Biopsia se recomandă atunci când la examinarea clinică se identifică o formațiune tumorală, sau atunci când există suspiciune de leziuni la examenul de screening sau la colposcopie. Aceasta se poate face:

• „Punch biopsy” – biopsie țintită de la nivelul unei tumori sau a unei zone modificate;
• Loop Electrosurgical Excision Procedure (LEEP) – îndepărtarea unor părți de țesut cervical cu ajutorul unei anse electrice; 
• Conizația – excizia circumferențială a unei părți a colului uterin.

Diagnosticul de certitudine a neoplasmului de col uterin este făcut întotdeauna după o biopsie cu analiza anatomo-patologică. Examenul clinic este important în stadializarea unui cancer de col, acesta fiind completat de alte examinări imagistice, precum CT sau RMN pelvin. Atunci când sunt diagnosticate cancere în stadii avansate, se indică examinări complementare pentru a depista eventuale metastaze. 

Tratament

Tratamentul cancerului cervical depinde de stadiul stabilit la momentul diagnosticului. Ținând cont de complexitatea modalităților terapeutice, o echipă multidisciplinară vă recomandă schema de tratament individualizat, decizia finală fiind luată împreună cu pacienta care trebuie să contribuie la decizia terapeutică în urma consilierii cu privire la opțiunile existente.

Pentru stadiul incipient de cancer de col (Carcinom in situ și stadiul 1), se poate efectua:

• Histerectomie radicală – presupune scoaterea uterului, a colului, a unei părți din vagin, a ligamentelor și țesuturilor învecinate și, de asemenea, a ganglionilor regionali;
• Chirurgie care prezervă fertilitatea – îndepărtarea unei zone conice de la nivelul cervixului care conține întreaga leziune canceroasă, cu păstrarea restului de col; o altă opțiune este trahelectomia – care presupune îndepărtarea colului uterin în întregime împreună cu țesutul înconjurător. Aceste proceduri se aplică pacientelor care sunt de vârstă fertilă și își doresc obținerea unei sarcini;
• Radioterapie primară, cu sau fără chimioterapie – se preferă în cazurile în care pacienta are altă stare clinică sau alte patologii care nu îi permit o intervenție chirurgicală.

Există situații în care este necesar tratamentul adjuvant(administrat după operație), chimioterapie, radioterapie sau combinația între cele două. Acesta se aplică dacă postoperator se constată afectarea țesutului învecinat – parametru, afectarea ganglionilor, celule neoplazice la nivelul vaselor.

În cazul cancerului local avansat (stadiile 2, 3, 4) tratamentul de primă intenție presupune asocierea chimio-radioterapiei. Nu se recomandă chirurgia pentru că aceasta nu va fi curativă în cele mai multe cazuri și se asociază cu riscuri și morbiditate crescute. În cazuri selecționate, aceasta se poate efectua după tratamentul inițial, dar cu riscuri importante asociate.

Prevenție

Cancerul cervical este unul dintre puținele tipuri de cancere care poate fi prevenit. Prevenția începe prin vaccinarea împotriva HPV, principalul factor etiologic. Vaccinul protejează împotriva infecției cu acest virus și împotriva dezvoltării bolilor asociate cu HPV, dar nu vindecă sau nu protejează împotriva tulpinilor cu care pacienta a venit în contact. Tipurile de vaccin existente protejează împotriva tulpinilor cu risc crescut de a conduce la cancer, 16 și 18 care sunt implicate în 70% din cazuri. Vaccinarea se recomandă a fi efectuată începând cu vârsta de 9 ani, atât pentru fete, cât și pentru băieți, recomandarea extinzându-se până la 26 ani. 

O altă metodă care ajută la reducerea riscului de neoplasm cervical este efectuarea controalelor ginecologice regulate și a testului Papanicolau asociat sau nu cu testarea HPV. Se recomandă, de asemenea limitarea numărului de parteneri sexuali, folosirea prezervativului pentru a reduce riscul de transmitere a Papilloma virus uman și oprirea fumatului.